Kamis, 10 Januari 2013

Asuhan Keperawatan DM


ASUHAN KEPERAWATAN Ny. K
DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG MELATI RS. ISLAM SURABAYA






Disusun Oleh :
MOCH. RIFAI
11.14201.0006




PROGRAM S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MERDEKA SURABAYA
2012/2013

A.    Pengertian

1.       Identitas pasien
Nama                          : Ny. K
Umur                          : 56 tahun
Jenis kelamin              : Perempuan
Agama                        : Islam
Status perkawinan      : Janda
Pendidikan                 : SMP/SLTP
Pekerjaan                    : Wiraswasta
Alamat                        : Ketintang barat - Surabaya
Tanggal masuk            : 18 September 2012
No. Register               : 6118182
Dx. Medis                   : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab
Nama                          : Tn. M
Umur                          : 40 tahun
Jenis kelamin              : Laki-laki
Pendidikan                 : S1
Pekerjaan                    : Pegawai Negeri
Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 20-9-2012 jam 10.00.

B.     Riwayat Kesehatan
  1. Keluhan utama : Nyeri à seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.
  2. Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
  1. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di rawat di RS sebanyak 4x.
  1. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

C.    Pengkajian pola fungsional Gordon
1.       Pola persepsi kesehatan 
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat dan periksa ke dokter.
2.       Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x  sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga mengatakan setiap kali makan habis ½ porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
3.       Pola Eliminasi 
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4.       Pola aktivitas dan latihan 
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting, berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5.       Pola istirahat 
Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam. Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2 jam.
6.       Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2 kakinya pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7.       Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh dan dapat menjalankan aktifitasnya.
8.       Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu & anaknya hubungan keluarga sangat baik.
9.       Pola seksualitas 
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10.   Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya
Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11.   Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.
 
D.    Pemeriksaan Fisik
1.       RC                  : Baik
2.       Kesadaran       : Composmentis 
3.       TIK TD           : 160/80 mmHg
                    N : 84 x/mnt
                    S : 365 0C
                   Rr : 18 x/mnt 
4.       BB dahulu      : 43 kg 
BB sekarang   : 38 kg
5.       Pemeriksaan fisik
a.       Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang
b.       Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak menggunakan alat bantu
c.       Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d.      Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e.       Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga mulut
f.        Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g.       Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h.       Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
i.         Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan keluarga
j.         Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E.     Px. Penunjang  Tgl 18-4.2-2007
1.
Hematologi
Hasil
Normal
Satuan

-        Hemoglobin
-        Leusosit
-        Trombosit
-        Hematokrit
-        Sosinosil
-        Basofil
-        N. Segmen
-        Limfosit
-        Damnosit
-        LED
-        Eritrosit
-        MCV
-        MCH
-        MCHO
10,9
10,400
384.000
32-6
3
1
70
20
6
-
3,55
92
31
33
12-16
4.000-11.000
150.000-450.000
35-55
0-5
0-2
36-66
22-40
2-8
0-15
4.00-6,20
80-100
26-34
31-35

G/dl

/mm3
/mm3
%
%
%
%
%
%
mm/jam
juta/mm3
um3
pg
g/dl

Kimia darah             19-4-2007
-        GDS
-        Ureum
-        Creatinin
-        Uric Acid
-        Cholesterol
-        Trigliserid
383
21
0,6
2.0
148
85
80-150
10-50
0,6-1,13
3,4-7
133-200
30-150

mg/dl

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Kimia darah             20-4-2007
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam PP
186
371
75-115
75-115

mg/dl

mg/dl

2.               Diit DM 1700 kalori
3.      Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts



F.     Pengelompokkan Data
a.       Data Subjektif
-          Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya
-          Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
-          Pasien mengatakan pandangan kabur
-          Pasien mengatakan lemas
-          Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
b.       Data Objektif
-          Peningkatan output urin, 8-10 sehari
-          Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
-          Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
-          Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
-          Pasien lemah
-          Diit 1700 kalori
-          Pasien sering menanyakan tentang diit DM
-          Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
-          Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G.    Analisa Data
a)   S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya
      DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
P : nyeri
b)      S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
           DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi
c)       S : DS : -
           DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi
d)      S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur
           DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e)       S : DS : -
           DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f)       S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM
           DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM
Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang
2.      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan
3.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin
4.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia
5.      Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi
6.      Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa
7.      Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap diit DM
 
H.    Perencanaan
Pada tanggal 20-04-2007
Hari/ tgl
No.Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Jum’at
20/4 ‘02
1.
Tujuan  : setelah dilakukan perawatan 2 x 24 jam nyeri berkurang
KH       : ekspresi wajah tenang, pasien tidakmengeluh nyeri lagi
-          Kaji tingkat nyeri pada pasien
-          Ajarkan teknik relaksasi
-          Ukur tanda-tanda vital
-          Kolaborasikan pemberian analgesik
-         Batasi aktivitas pasien
 
2.
Tujuan  : kebutuhan volume cairan terpenuhi setelah dilakukan perawatan 2 x 24 jam
KH       : output seimbang dengan intake membran mukosa
-          Kaji adanya riwayat muntah dan kencing banyak
-          Monitor nadi perifer, turgor kulit mukosa
-          Monitor intake dan output
 
 
lembab, turgor kulit baik
-          Kolaborasikan pemberian cairan IV sesuai indikasi
 
3.
Tujuan  : infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam
KH       : tanda-tanda tidak ada peradangan, suhu tubuh 36,5-37,50C
-          Observasi tanda-tanda infeksi
-          Anjurkan untuk cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
-          Pelihara tindakan antiseptik dalam melakukan tindakan intensif misal perawatan infus
-          Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
 
I.       Implementasi
Hari/ tgl
No. Dx
Implementasi
Respon
Paraf
Jum’at
20/4 07
10.00
 
 
 
 
 
 
12.45
1.
-          Mengukur tanda-tanda vital
T : 160/80 mmHg, S : 36,50C, N : 84 x/mnt, RR : 18 x/mnt
-          Mengajarkan teknik relaksasi
-          Nafas panjang untuk mengurangi rasa nyeri
-          Memberikan obat per oral
S  :  pasien mengatakan senang
 
Sabtu
21/4 07
10.30
 
-          Mengkaji TTV
T : 160/90 mmHg, S : 36,50C, N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt
-          Mempertahankan teknik relaksasi nafas panjang
-          Mempertahankan posisi senyaman mungkin yaitu semi fowler
S  :  pasien mengatakan sudah tidak lagi nyeri
        Pasien jika nyeri bisa mengantisipasi
O  :  ekspresi wajah tenang
 
Jum’at
20/4 07
10.30
2.
-          Mengganti cairan infus pada pasien th/RL 20 tpm
O  :  pasien diam saja
 
Sabtu
21/4 07
10.45
 
-          Mengkaji lagi adanya kencing yang banyak
-          Mempertahankan cairan yang sesuai indikasi RL 20 tpm
B  :  pasien mengatakan bahwa hari ini 6x/hari
O  :  obat  masuk, cairan infus lancar
 
Jum’at
20/4 07
11.00
 
 
 
 
Sabtu
21/4 07
3.
-          Melakukan tindakan perawatan infus dengan teknik aseptik dan antiseptik
-          Menganjurkan cuci tangan setiap habis melakukan perawatan
-          Membantu merubah posisi semi fowler
-          Mempertahankan therapy
O  :  balutan bersih tidak terjadi infeksi
O  :  pasien bila telah melakukan aktivitas selalu cuci tangan
O  :  obat sudah masuk, tidak ada reaksi alergi
 
 


J.      Catatan Perkembangan
Hari/ Tgl
No. Dx
Implementasi
Paraf
Sabtu
21/4 07
10.30
1.
S  :  pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri
O :  ekspresi wajah tenang
A :  masalah teratasi
P  :  lanjutkan intervensi
 
 
2.
S  :  pasien mengatakan kencing 6 x/hari
O :  turgor kulit kurang, pasien minum ± 8 gelas/hari
A :  masalah teratasi
P  :  lanjutkan intervensi
 
 
3.
S  :  -
O :  tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C, keadaan balutan infus kering dan bersih
A :  masalah teratasi
P  :  lanjutkan intervensi
 
 
 



6 komentar: